调查报告公布！河北一水泥厂清库事故造成2人死亡！

12月4日，河北省张家口张北县人民政府发布了张家口恒泰水泥有限责任公司 “5·19”一般窒息事故调查报告。

报告中显示，2023年5月19日14时40分许，张家口恒泰水泥有限责任公司在2号生产线3号水泥仓的清库作业时，发生一起窒息事故，造成2人死亡，直接经济损失约320万元。

清库作业是因为水泥库或其他粉料库因出料困难引起大量物料滞留库内，造成储库功能失效，不得已而采用的作业手段。一直以来，传统的人工清库是水泥企业清库作业的主要方式。在形式上多采用劳务外包作业方式。

然而，人工清库的弊端也非常明显。根据应急管理部颁发《工贸企业重大事故隐患判定标准》，筒型储库人工清库作业未落实清库方案中防止高处坠落、坍塌等安全措施的情形、进入筒型储库前，未对可能意外涌入的物料等采取隔离措施，或者未落实防止高处坠落、坍塌等安全措施的情形应当判定为建材企业重大事故隐患。未对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，或者未定期进行安全检查的情形应当判定为工贸企业重大事故隐患。

调查报告认定事故原因有：现场管理层严重失职，对承包方资质、人员资质等关键资料审核不严，审批流程形同虚设，对承包单位层层转包不察，以包代管；对承包方现场作业未进行有效的安全管理，未按安全规程审核承包方的施工方案和施工安全措施并提出审核意见，未及时发现、制止违规清库作业行为；未落实危险作业审批制度，对外包施工队伍放任管理，未按规定执行《有限空间作业许可证》审批签字制度。没有按照规程要求成立清库领导小组，未制定清库方案和现场处置方案并经企业安全生产部门和企业负责人批准，对清库作业未实行统一指挥。有限空间安全管理不到位，实施有限空间作业前未制定有限空间作业安全防范措施。